2019西医综合考研冲刺：髋臼骨折手术重点回顾

关于髋臼骨折手术，延迟 1 天，解剖复位概率就会减小 12%。这个必须重视。有移位的髋臼骨折的最佳治疗方案为开放复位内固定，其目的是恢复髋关节的正常解剖结构，以减轻患者疼痛，降低创伤性关节炎的风险。同时，手术复位质量直接影响着患者术后髋关节功能的恢复。因此，外科医生在进行髋臼骨折的手术时，应尽量达到解剖复位并进行坚强内固定。

　　患者年龄、骨折分型等因素均可能会影响髋臼骨折复位质量，而这些因素均在外科医生控制范围之外。而受伤至手术的时间间隔可由外科医生决定。为了验证受伤至手术的时间间隔是否会对髋臼骨折的复位质量产生影响，美国辛辛那提大学骨科的 Steven 等进行了一项回顾性研究，证明受伤至手术的时间间隔越短，患者髋臼解剖复位的概率越高，其成果发表在近期的 JOT 上。

　　该研究纳入了 2001 年 9 月至 2014 年 2 月之间就诊于某一级创伤中心，并通过开放复位内固定进行治疗的 650 例髋臼骨折患者。所有的患者均由同一名外科医生进行手术。根据患者术后骨盆正位、双斜位片及术中透视评估复位质量。髋臼承重的臼顶区移位 ≤ 1 mm 为解剖复位，2～3 mm 为满意复位，>3 mm 为不满意复位。

　　对所有患者的一般情况、伤情特点、治疗方案等进行统计，并分析这些因素对髋臼复位质量的影响。使用 Wilcoxon 秩和检验对非参数数据进行检验，使用卡方检验对率进行比较，使用多元线性回归分析评估受伤至手术的时间间隔与复位质量的关系。

　　结果显示：纳入本研究的 650 例患者中，464 例为男性，186 例为女性，平均年龄 44 岁(11～96 岁)，平均 BMI 指数为 28.9(16.7～64.6)。最常见的受伤原因为车祸(439 例，67%)，其次为为高处坠落(97 例，15%)。

　　根据 Judet-Letournel 分型，36%(234 例)为简单骨折，64%(416 例)为复杂骨折。最常见的骨折分型为后壁骨折(188 例，29%)、横形加后壁骨折(144 例，22%)、前柱加后半横形骨折(96 例，15%)。58%(374 例)的患者合并髋关节脱位，36%(234 例)的患者存在髋臼边缘压缩，17%(111 例)的患者存在股骨头损伤。平均创伤严重度评分(injury severity score，ISS)为 14 分(4～62 分)。

　　在治疗过程中，513 例(79%)患者曾行骨牵引。受伤至手术的时间间隔中位天数为 4 天(0～25 天)。最常用的手术入路为 Kocher-Langenbeck 入路(456 例，70%)，其次为改良 Stoppa 入路(132 例，21%)。85% 患者(553 例)达到解剖复位，11%(74 例)达到满意复位，4%(23 例)为不满意复位。

　　统计分析显示：各种复位结果患者的性别、BMI 指数无统计学差异。然而，解剖复位患者的中位年龄(41 岁)显著低于满意复位患者(50.5 岁)及不满意复位患者(55 岁)。满意复位患者与不满意复位患者的中位年龄差异无统计学意义。解剖复位患者与非解剖复位患者的受伤机制、边缘压缩情况、股骨头损伤情况、骨折粉碎情况等因素比较，差异均无统计学意义。

　　解剖复位组患者的 ISS 评分(13.4)显著低于不满意复位患者(20.3)，但是解剖复位组与满意复位患者、满意复位患者与不满意复位患者的 ISS 评分差异均无统计学意义。伴有髋关节脱位的患者的解剖复位率(92%)显著高于无髋关节脱位的患者(76%)。简单骨折患者的解剖复位率(96%)显著高于复杂骨折(79%)。

　　治疗方案中，骨牵引术不影响复位质量。但是，受伤至手术的时间间隔与患者是否达到解剖复位密切相关。解剖复位患者受伤至手术的时间间隔(中位天数：3 天)显著短于满意复位患者(中位天数：4.5 天)和不满意复位患者(中位天数：7 天)。满意复位患者受伤至手术的时间间隔也显著短于不满意复位患者。分别对简单骨折与复杂骨折患者进行亚组分析，差异均有统计学意义。逻辑回归分析显示，受伤至手术的时间间隔每增加 1 天，髋臼骨折患者达到解剖复位的概率就减小 12%。

　　研究得出：有移位的髋臼骨折患者中，年龄较高、复杂骨折、无髋关节脱位、较高的 ISS 评分、受伤至手术的时间间隔较长的患者，达到解剖复位的概率较低。在所有的这些因素中，外科医生可以控制的只有受伤至手术的时间间隔。因此，外科医生应尽量缩短受伤至手术的时间间隔，以增加患者髋臼解剖复位的概率，从而使患者术后髋关节功能得到最大限度的恢复。

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